Chuyển tuyến bảo hiểm y tế được thực hiện khi bệnh nhân có yêu cầu hoặc có lý do chuyên môn chính đáng. Người bệnh có thể được nhận mức hưởng bảo hiểm y tế tối đa như khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì? Điều kiện để được chuyển tuyến và mức hưởng bảo hiểm y tế ra sao? Hãy cùng Bệnh viện Đại học Y Tân Tạo tìm hiểu qua bài viết dưới đây.

CHUYỂN TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ LÀ GÌ?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì? Là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh này sang một cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật hoặc do người bệnh yêu cầu.

Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHI CHUYỂN TUYẾN

Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bạn được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến. Nghĩa là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Chuyển tuyến vượt tuyến là khi bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến. Nghĩa là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC CHUYỂN TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ VƯỢT TUYẾN

Bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp đặc biệt theo quy định của Pháp luật) để có mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tốt nhất cho bệnh nhân cần đảm bảo điều kiện để được chuyển tuyến và có giấy chuyển tuyến theo quy định.

Cụ thể tại Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT nêu rõ: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Tuy nhiên, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh sẽ chỉ được hưởng mức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Cơ sở khám chữa bệnh cần cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

PHÂN TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Tuyến 1: Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh:

• Bệnh viện hạng đặc biệt.
• Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế.
• Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh:

• Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.
• Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này.

Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (Tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

• Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh.
• Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

• Trạm y tế xã, phường, thị trấn.
• Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.
• Phòng khám bác sĩ gia đình.

Tuyến 5: Các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân phân tuyến chuyên môn kỹ thuật sẽ dựa trên các yếu tố sau:

1. Năng lực thực hiện kỹ thuật.
2. Phạm vi hoạt động chuyên môn.
3. Hình thức tổ chức.
4. Quy mô hoạt động.
5. Điều kiện cơ sở vật chất.
6. Trang thiết bị và nhân lực.

THỜI ĐIỂM CHUYỂN TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ

Người bệnh không thể chuyển tuyến bất kỳ lúc nào cũng được. Theo quy định của luật bảo hiểm y tế, bệnh nhân sẽ chỉ được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý, tức là vào tháng 1, 4, 7, 10 hàng năm.

Bạn cần có giấy chuyển tuyến do cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cấp và thực hiện các thủ tục theo quy định. Ngoài ra, bạn cũng có thể được chuyển tuyến trong các trường hợp cấp cứu, bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác.

CÁC HÌNH THỨC CHUYỂN TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ

Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:

1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.
2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.
3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Bệnh nhân vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân có thể thực hiện:

1. Khám chữa bệnh vượt tuyến liền kề theo trình tự (Ví dụ: chuyển từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1).
2. Khám chữa bệnh vượt tuyến không theo trình tự (Ví dụ: từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 chuyển lên tuyến 1).

Trên đây là những chia sẻ của Bệnh viện Đại học Y Tân Tạo giải đáp về chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì. Hy vọng thông qua bài viết trên có thể giúp bạn đọc hiểu thêm về các mức hưởng bảo hiểm y tế, các điều kiện để được chuyển tuyến, các hình thức và phân loại của chuyển tuyến bảo hiểm y tế. Cần biết thêm thông tin và tư vấn, giải đáp thắc mắc, hãy liên hệ đến chúng tôi.

—————————————————