Chúng ta thường thấy trên tấm thẻ BHYT của một số người có ghi dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày …”. Vậy ý nghĩa cho việc tham gia đóng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là gì? Quyền lợi được hưởng liệu có cao hơn so với những người tham gia BHYT chưa đủ 5 năm liên tục? Hãy cùng Bệnh viện Đại học Y Tân Tạo tìm hiểu về chủ đề này qua bài viết dưới đây.

BẢO HIỂM Y TẾ 5 NĂM LIÊN TỤC LÀ GÌ?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 3 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

• Người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1/1/2025 thì in từ ngày 1/1/2015.
• Từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm:

1. Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.
2. Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
3. Khám chữa bệnh đúng tuyến: Gồm các trường hợp như người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh, cấp cứu và người tham gia Bảo hiểm y tế được chuyển tuyến.

Xem thêm: Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?

LỢI ÍCH KHI ĐÓNG ĐỦ 5 NĂM LIÊN TỤC RA SAO?

Đối với người tham gia không thuộc các đối tượng ưu tiên như học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, bộ đội, công an, hộ nghèo thì mức hưởng BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đối với các đối tượng có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì mức hưởng sẽ cao hơn được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2014 như sau: “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

THỜI ĐIỂM ĐÓNG ĐỦ BHYT 5 NĂM LIÊN TỤC ĐƯỢC TÍNH NHƯ THẾ NÀO?

Căn cứ theo Điểm d Khoản 1 Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia BHYT liên tục và thời điểm tính hưởng Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:

• Từ ngày 1/1/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này.
• Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Các trường hợp đặc biệt tính thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi đối với người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài.
• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT đối với người lao động đi lao động tại nước ngoài trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước tham gia BHYT.
• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm đối với người lao động làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm không tham gia BHYT theo các nhóm khác.

THANH TOÁN CHI PHÍ ĐỐI VỚI NHỮNG NGƯỜI ĐÓNG ĐỦ BHYT 5 NĂM LIÊN TỤC

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT được quy định và hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

1. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám chữa bệnh (KCB) tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì cơ sở KCB không thu tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
2. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
3. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT đến thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Bài viết trên đây là nội dung chia sẻ về chủ đề Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bao gồm ý nghĩa và những quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT 5 năm liên tục. Hy vọng bài viết này có thể giúp bạn giải đáp thắc mắc. Liên hệ đến chúng tôi để được tư vấn, hướng dẫn khi cần trợ giúp hoặc đặt lịch khám khi có nhu cầu.

—————————————————