Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Loét bàn chân do đái tháo đường

Ngày 24/3/2023, Bộ Y tế ban hành Quyết định 1530/QĐ-BYT năm 2023 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Loét bàn chân do đái tháo đường” áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ GÌ?

Loét bàn chân do đái tháo đường (ĐTĐ) là các vết loét xuất hiện ở bàn chân (từ mắc cá chân trở xuống: mu chân, gan bàn chân, gót chân và bàn- ngón chân) ở người bệnh ĐTĐ.

Ước tính có khoảng 19 – 34% người bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị loét bàn chân do ĐTĐ trong đời. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, hàng năm có từ 9,1–26,1 triệu người bệnh ĐTĐ mắc loét bàn chân do ĐTĐ. Trên toàn cầu, tỷ lệ loét bàn chân do ĐTĐ là 6,3%, thay đổi từ 3% ở Châu Đại Dương đến 13% ở Bắc Mỹ. Có sự chênh lệch về tỷ lệ loét bàn chân do ĐTĐ giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất là ở Bỉ (16,6%), Canada (14,8%), Mỹ (13%), thấp nhất ở Úc (1,5%) và Hàn Quốc (1,7%).

Số liệu thống kê quốc gia về loét bàn chân do ĐTĐ ở Việt Nam không sẵn có, trong một số nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ nhập viện điều trị nội trú khoảng 20%.

Loét bàn chân do ĐTĐ có thể lành lại sau một vài tuần hoặc một vài tháng nếu được chăm sóc đúng cách, tuy nhiên, việc cắt cụt chi được áp dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc tử vong ở khoảng gần một phần ba tổng số vết loét.

Tỷ lệ tái phát loét bàn chân do ĐTĐ được ước tính là khoảng 40% (trong vòng 1 năm), 60% (trong vòng 3 năm) và 65% (trong vòng 5 năm). Trong khi đó, hơn một triệu chi dưới bị mất ở những người mắc bệnh ĐTĐ mỗi năm, tương đương với 85% tổng số chi dưới bị cắt cụt và khi xét đến tỷ lệ ngày càng gia tăng của bệnh ĐTĐ, có thể dự đoán rằng hậu quả tiêu cực của loét bàn chân do ĐTĐ cũng sẽ tăng đáng kể trong tương lai gần.

Ngoài tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất, loét bàn chân do ĐTĐ còn ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của những người bệnh khi họ có vấn đề về tâm lý, trầm cảm. Trầm cảm phổ biến ở một phần ba số người bệnh bị loét bàn chân do ĐTĐ lần đầu và liên quan đến nguy cơ tử vong tăng gấp hai lần trong 5 năm.

CƠ CHẾ PHÁT SINH VÀ NGUYÊN NHÂN

Tăng glucose máu mạn tính là nguy cơ gây một số biến chứng động mạch nhỏ và lớn, trong khi các yếu tố khác góp phần gây ra các biến chứng bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. Các yếu tố nguy cơ này làm tăng khả năng dẫn đến biến chứng loét bàn chân. Hai vấn đề chính là: (1) bệnh lý thần kinh do ĐTĐ và (2) bệnh lý động mạch chi dưới.

1. Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ thường biểu hiện dưới dạng các tổn thương về cảm giác, vận động và tự chủ:

– Mất cảm giác bảo vệ ở người bệnh mắc bệnh thần kinh cảm giác khiến dễ bị tổn thương về cơ học, chấn thương hóa học và nhiệt …

– Bệnh thần kinh vận động có thể gây ra bàn chân dị tật (chẳng hạn như bàn chân hình búa và/hoặc móng vuốt), có thể dẫn đến bất thường áp lực bàn chân.

– Bệnh thần kinh tự chủ thường là liên quan đến da khô, có thể dẫn đến trong các vết nứt, nứt và chai.

– Mất cảm giác bảo vệ là một nguyên nhân chính.

– Bệnh lý thần kinh ĐTĐ có thể khiến phân bố áp lực bất thường ở lòng bàn chân dẫn đến các biến dạng bàn chân Charcot. Đồng thời với biến dạng bàn chân, các vết chai cũng xuất hiện dưới áp lực tỳ đè kéo dài gây ra tình trạng viêm nhiễm, chấn thương mô mạn tính, hình thành các vết nứt nhỏ trên nền mô chai. Các áp xe bên dưới các mô chai rất dễ xuất hiện và gây nên các vết loét bàn chân ĐTĐ. Cảm giác bảo vệ bàn chân (cảm giác đau) cũng suy giảm do biến chứng thần kinh cảm giác và do đó người bệnh ĐTĐ càng ít quan tâm đến việc chăm sóc bàn chân. Biến chứng thần kinh ĐTĐ còn ảnh hưởng đến sự lành vết thương dễ tạo thành các vết loét lỗ đáo.

2. Bệnh lý động mạch chi dưới

– “Bệnh động mạch ngoại biên” (Peripheral Artery Disease – PAD) thường dùng để chỉ tất cả các bệnh động mạch khác ngoài động mạch vành và động mạch chủ. Theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) các vị trí của bệnh động mạch ngoại biên bao gồm: động mạch cảnh và đốt sống, động mạch chi trên, động mạch chi dưới, động mạch mạc treo ruột và động mạch thận, khác với quan điểm trước đây cho rằng nhóm bệnh này chỉ gồm có bệnh động mạch chi dưới.

– Bệnh lý động mạch chi dưới là tình trạng bệnh lý của động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp, tắc gây giảm tưới máu cơ quan và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Bệnh lý động mạch chi dưới có thể biểu hiện ở nhiều mức độ lâm sàng khác nhau; từ không có triệu chứng lâm sàng, đi cách hồi cho đến viêm tắc động mạch chi dưới hay hoại tử khô.

– Nguyên nhân chủ yếu của bệnh lý động mạch chi dưới là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, thuốc lào, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của bệnh lý động mạch chi dưới và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.

– Xơ vữa động mạch chi dưới gây tắc hoàn toàn hoặc một phần của một hoặc nhiều động mạch ngoại vi, nhưng cũng có thể là do tắc mạch, huyết khối, loạn sản sợi cơ, hoặc viêm mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu hoặc mất mô.

– Rối loạn chức năng tế bào nội mô, rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch máu, viêm, suy giảm chức năng tiểu cầu và đông máu bất thường là những yếu tố chính khác làm tiến triển bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh ĐTĐ.

– Xơ vữa động mạch chi dưới có thể gây hẹp lòng mạch làm giảm tưới máu và làm nặng thêm biến chứng bàn chân và/hoặc tắc mạch, là nguyên nhân trực tiếp gây loét hoại tử bàn ngón chân.

3. Yếu tố nhiễm trùng

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Glucose máu tăng cao mạn tính làm giảm tính hóa ứng động của bạch cầu, làm suy giảm khả năng tự miễn nội tại của người bệnh. Dưới tác động của môi trường glucose tăng cao, các vi khuẩn gây bệnh dễ dàng tạo lớp vỏ bọc biofilm bảo vệ nhờ các chất polysaccharides và lipid thặng dư. Màng bảo vệ này giúp vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và chống chọi lại các đại thực bào một cách rất hiệu quả.

4. Các yếu tố góp phần khác

Ngoài ba thành tố chính vừa kể trên, nhiều yếu tố khác cũng góp phần trong cơ chế bệnh sinh hình thành biến chứng bàn chân ĐTĐ.

4.1 Hiện tượng glycat hóa các gân gấp bàn chân và tổn thương thần kinh

Làm co rút các cơ gian cốt gây biến dạng bàn chân hình búa. Các điểm biến dạng sẽ là các vị trí thuận lợi cho sự hình thành các vết chai và từ đó gây nên các vết loét chân lâu lành.

Biến dạng bàn chân hình búa

4.2 Các bóng nước

Hình thành do cọ xát giữa giày, dép hay vớ (tất) cũng có thể vỡ ra và tạo thành các vết loét chân trên người bệnh ĐTĐ. Ngoài dạng bóng nước do cọ xát cơ học, còn một dạng bóng nước tự phát có thể xuất hiện trên người bệnh ĐTĐ lâu năm với nhiều biến chứng mạn tính khác như mắt, thận, thần kinh. Dạng bóng nước này (bullosis diabeticorum) cũng có thể vỡ và bội nhiễm nếu không được chăm sóc cẩn thận.

4.3 Hút thuốc lá

Là yếu tố nguy cơ cao bệnh lý động mạch ngoại biên. Ngay cả khi không mắc bệnh ĐTĐ, người hút thuốc lá cũng tăng nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn như mạch máu não, mạch vành và mạch máu chi dưới.

4.4. Rối loạn chuyển hóa lipid với tăng LDL-cholesterol

Cũng được đánh giá là yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý động mạch ngoại biên và còn được xếp trên cả tình trạng tăng glucose máu mạn tính.